Central de Ajuda

Introdução

É uma grande satisfação contar com sua unidade de atendimento como referenciado SulAmérica!

As instruções contidas neste Manual têm como principal objetivo orientá-lo no atendimento aos segurados/beneficiários SulAmérica Saúde e BB Seguro Saúde.

Estas informações correspondem às rotinas operacionais gerais da rede referenciada SulAmérica.

No site SulAmérica On Line são encontradas todas as informações sobre a SulAmérica e ainda um canal de comunicação exclusivo para o Prestador com diversos serviços à sua disposição.

Digite www.sulamerica.com.br, clique na aba "Credenciados", em seguida na opção ¿Referenciado Saúde¿. Na janela que se abrir digite seu Código, Usuário e Senha.

Para consulta às contratações de especialidades, esclarecimentos de dúvidas e outras orientações pontuais existe à sua disposição uma equipe especializada pronta para atendê-lo(a): Central de Atendimento ao Prestador ¿ Doctor Line. Basta ligar (011) 3779-7450 de 2ª a 6ª feira, das 8hs às 20hs.

Você poderá obter uma cópia integral deste manual, em formato PDF, clicando no endereço abaixo:

www.sulamerica.com.br/arquivos/saude/ManualdeOperacoesReferenciadosSeguroSaude.pdf

 

ÍNDICE

1 INSTRUÇÕES GERAIS (Página 3)
1.1 Divulgação dos Serviços Prestados
1.2 Canais de Atendimento

2 IDENTIFICAÇÃO E ELEGIBILIDADE DO SEGURADO (Página 4)

3 VALIDAÇÃO PRÉVIA (Página 5)
3.1 Procedimentos sujeitos à Validação Prévia e Canais de Validação
3.2 Cancelamento de Validação Prévia
3.3 Procedimentos com utilização de materiais especiais
3.4 Lista de Materiais Especiais sujeitos à Validação Prévia
3.5 Formulário para Validação Prévia de materiais especiais

4 FATURAMENTO (Página 6)
4.1 Forma de envio eletrônico
4.2 Forma de envio manual
4.3 Prazo para apresentação de contas
4.4 Endereços para entrega do faturamento
4.5 Prazos para entrega pagamento das contas
4.6 Demonstrativo de pagamento

5 RECURSO DE GLOSA (Página 7)
5.1 Recurso de Glosa Manual
5.2 Endereços para apresentação do Recurso de Glosa Manual
5.3 Recurso de Glosa Eletrônico ¿ RGE
5.4 Prazos para apresentação do Recurso de Glosa (Manual Eletrônico)

6 CONTAS DEVOLVIDAS (Página 8)
6.1 Modelo do Formulário de Devolução de Documentos de Cobrança
6.2 Endereços para reapresentação das contas devolvidas
6.3 Prazos para entrega e pagamento das contas

CAMPANHA CONTRA A FRAUDE (Página 9)

1 INSTRUÇÕES GERAIS


1.1 Divulgação dos Serviços Prestados

A divulgação dos serviços aos nossos segurados/beneficiários, acontece através dos seguintes canais: livretes, internet e central de atendimento, sempre baseada nas condições contratuais do Termo de Referenciamento firmado entre o prestador e a SulAmérica.

Manter seus dados cadastrais atualizados é de extrema importância para que essa divulgação seja realizada da forma mais eficiente possível.

Para facilitar, a SulAmérica disponibiliza através do site www.sulamerica.com.br (aba "Credenciados", opção ¿Referenciado Saúde¿), um canal onde é possível ao referenciado atualizar suas informações de endereço, telefone e e-mail possibilitando de maneira ágil a localização tanto pelo segurado quanto pela seguradora.

Cabe ressaltar que as atualizações realizadas pelo referenciado devem estar em conformidade com o Alvará de Funcionamento expedido pela ANVISA e CNES cadastrado no DataSus.


1.2 Canais de Atendimento

Para facilitar o acesso aos seus dados cadastrais e a outros serviços, disponibilizamos os seguintes canais de atendimento:

CENTRAL DE ATENDIMENTO AO PRESTADOR ¿ DOCTOR LINE
0xx (11) 3779-7450

Equipe altamente qualificada pronta para atendê-lo de forma personalizada e apta para esclarecer suas dúvidas sobre rotinas de atendimento, forma de cobrança e pagamento.

O serviço está disponível de segunda a sexta - feira, das 8hs às 20hs.


INTERNET

Exclusivo serviço eletrônico disponibilizado especialmente para agilizar o atendimento aos seus pacientes, facilitando o acesso a diversos serviços e o relacionamento de sua Instituição com a SulAmérica.

Digite www.sulamerica.com.br, clique na aba "Credenciados", opção ¿Referenciado Saúde¿. Após digitar seu Código, Usuário e Senha, tenha à sua disposição:

• Faturamento eletrônico no ato do atendimento - ¿Validação de Procedimentos¿.
• Elegibilidade e dados básicos do paciente/segurado.
• Protocolo automático das contas emitidas via internet.
• Consulta ao Cronograma de apresentação e pagamento de contas.
• Consulta e emissão de 2ª via de Validação Prévia.
• Pesquisa da rede referenciada para orientação ao paciente.
• Consulta das farmácias e lista de medicamentos com desconto para o paciente.
• Atualização de endereço, telefone, e-mail e site.
• Correio eletrônico - Mensagens.
• Cadastro usuário e senha.

Caso não tenha a senha de acesso, seguir instruções abaixo:

Área de ¿login¿.
Prestadores: digitar o seu código de referenciamento.
Acessar o item ¿Esqueci minha senha¿.


O sistema irá solicitar alguns dados para confirmação: Banco, Agência, Conta Corrente e e-mail, clique em enviar. Após a confirmação, automaticamente o sistema encaminhará a senha para o e-mail cadastrado.


No caso de dúvidas, entre em contato com a Central de Atendimento ao Prestador ¿ Doctor Line ¿ (011) 3779-7450 de segunda a sexta-feira, das 8hs às 20hs.

Além do recurso internet, você conta ainda com:

CENTRAL DE ATENDIMENTO SAÚDE 24 HORAS
4004 5901 (capitais e regiões metropolitanas) - 0800 970-3030 (demais Regiões)

Com o Cartão de Identificação do Segurado em mãos, basta ligar e acessar o menu de atendimento abaixo:

• Para Validade do Cartão de Identificação ¿ Digite 2
• Para Validação Prévia de Procedimentos ¿ Digite 3

¿ para Liberação ou alteração de Autorização Prévia ¿ Digite 2
¿ para confirmação ou emissão de 2ª Via de Validação Prévia de Procedimentos ¿ Digite 4
¿ para emissão por FAX de Validação Prévia de Procedimentos ¿ Digite 5
¿ para informações gerais sobre Validação Prévia de Procedimentos ¿ Digite 6

• Para falar com o nossos atendentes ¿ Digite 9

CENTRAL DE VALIDAÇÃO PRÉVIA POR FAX
(11) 3759-5600

Recomenda-se solicitar as validações prévias para atendimentos programados (eletivos), com antecedência mínima de 48 horas da data da realização do evento.
Havendo necessidade de material especial, o envio deve ser feito com 72 horas de antecedência.


CENTRAL DE ATENDIMENTO EMERGÊNCIA E URGÊNCIA
0800 970-0700

Canal exclusivo para internações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de atendimento em Prontos-Socorros, nos casos de emergência e urgência, com exceção de partos. É necessário sempre ter em mãos o código do segurado.

2 IDENTIFICAÇÃO E ELEGIBILIDADE DO SEGURADO

Para identificação do Segurado e a prestação dos serviços, o REFERENCIADO deverá exigir, no ato do atendimento:


I ¿ Cartão de Identificação expedido pela SEGURADORA, contendo o nome do segurado, modalidade do plano, período de carência e padrão de atendimento.

A validade deverá ser confirmada nos seguintes canais:
· através do Site www.sulamerica.com.br, selecionando o menu "Segurados" e depois selecionando a opção "Validação de Elegibilidade"
· através do atendimento eletrônico da Central de Atendimento Saúde 24 horas 4004 5901 (capitais e regiões metropolitanas) - 0800 970-3030 (demais Regiões).

ATENÇÃO:
À partir de Agosto/2009 os cartões de identificação dos segurados começaram a ser emitidos sem o prazo de validade - conforme Circular (014/09).


II ¿ Documentação pessoal de identificação do Segurado;


III ¿ Pedido médico, quando necessário, para realização de procedimentos Diagnósticos e/ou Terapêuticos.

Antes de prestar os serviços, importante o REFERENCIADO verificar se o Segurado preenche as condições para receber a assistência pretendida.

• Verificar sempre no Cartão de Identificação do Segurado, a possível existência de coberturas não abrangidas por seu plano e existência de carências.
• Certificar-se, antes da realização do procedimento, se há necessidade de validação prévia.
• Consultar a elegibilidade do segurado através da WEB: www.sulamerica.com.br (aba "Credenciados", opção ¿Referenciado Saúde¿)

Para facilitar as rotinas operacionais, a SulAmérica disponibiliza no site a funcionalidade eletrônica: Validação da Elegibilidade do Beneficiário.

Esta funcionalidade permite verificar: cobertura do plano, validade do atendimento, se o serviço está contemplado ou não em seu referenciamento, idade do beneficiário e se necessita de Validação Prévia de Procedimentos ¿ VPP.

ATENÇÃO:
Os pagamentos referentes a atendimentos indevidos, a usuários inelegíveis ou em cumprimento de prazos de carência, não serão efetivados pela seguradora, salvo em casos de autorização especial da SulAmérica.


Em caso de uso indevido do cartão de identificação por parte do segurado, denuncie para a SulAmérica.

3 VALIDAÇÃO PRÉVIA

3.1 Procedimentos sujeitos à Validação Prévia e Canais de Validação

A realização de alguns procedimentos médicos/hospitalares depende de prévia validação da seguradora.
Solicite a Validação Prévia de Procedimento (VPP) no ato do agendamento, através dos seguintes canais:

·CENTRAL DE VALIDAÇÃO PRÉVIA
WEB: www.sulamerica.com.br/saudeonline
Fax: (11) 3759-5600

A seguir serão listados os principais procedimentos que requerem validação:


Internações Clínicas, Cirúrgicas, Obstétricas e Psiquiátricas


Exames:

Angiografia
Arteriografia
Bioimpedanciometria
Cintilografia
Estudo Hemodinâmico
Polissonografias
Teste de função pulmonar
"Tilt teste" e seus derivados

Terapias:

Acupuntura
Braquiterapia
Diálise e Hemodiálise
Hemofiltrações
Oxigenoterapia hiperbárica
Psicoterapia de Crise (por sessão)
Quimioterapia
Radioterapia
Litotripsia
Fonoterapia
Terapia Ocupacional

Serviços Ambulatoriais:

Cirurgias ambulatoriais com porte anestésico maior que zero
Cirurgias de refração em oftalmologia

Envie o formulário de solicitação de senha devidamente preenchido pelo médico assistente, constando a informação do CNPJ do executante, não esquecendo de informar o código de identificação do Cartão SulAmérica e o e-mail ou o número de Fax para resposta.


VALIDAÇÃO LIBERADA PELA CENTRAL DE ATENDIMENTO SAÚDE 24 HORAS
4004 5901 (capitais e regiões metropolitanas)
0800 970-3030 (demais Regiões)

Para oferecer mais agilidade a seus referenciados e clientes, informamos que as solicitações de serviços ambulatoriais, descritos abaixo, poderão ser obtidas com mais rapidez através da opção de liberação pelo atendimento eletrônico - URA.

Confira o passo a passo para Validação Prévia de Procedimento ¿ VPP:

1. Digite o código de identificação com 17 algarismo, localizado na parte inferior do cartão*;
2. Digite 3 para Validação Prévia de Procedimento;
3. Digite 2 para liberação ou alteração de Validação Prévia de Procedimento;
4. Para Pessoa Jurídica, digite o código do prestador;
5. Para Pessoa Física, digite o CPF;
6. Digite o número do serviço;
7. Digite a quantidade do serviço.

(*) Deverá ser informado o código de identificação do segurado que irá executar o serviço.

Exames:

Captura Híbrida
Cavernossografia
Cavernossometria
Dopplerfluxometria
Ecocardiografia
Eletrococleografia
Eletromiografia
Eletroneuromiografia
Medicina Nuclear (Cintilografia)
MAPA (Monitorização de Pressão Ambulatorial)
Mapeamento Cerebral com Eletroencefalograma
Potencial Evocado
Polissonografia
Ressonância Magnética
Sistema Holter
Tomografia Computadorizada

Terapias:

Fisioterapia

VALIDAÇÃO PRÉVIA PARA INTERNAÇÕES DE EMERGÊNCIA
0800 970-0700

Para maior agilidade no processo de Validação Prévia para internações decorrentes do Pronto Atendimento, a SulAmérica informa que estas solicitações devem ser feitas antes da internação do segurado.
Basta seguir atentamente as orientações, tendo sempre em mãos o código de identificação do segurado, o relatório médico solicitando a internação e os seguintes dados:

• Diagnóstico
• Tratamento proposto
• Total de diárias de internação
• Nome do atendente e do hospital
• Número do fax para retorno da VPP ¿ Validação Prévia Procedimento

Nos casos de acidentes serão solicitados também os seguintes dados:

• Data e local
• Como ocorreu
• Descrição do exame físico
• Condições clínicas do paciente

IMPORTANTE

Para atender ao nosso segurado com uma validação prévia já emitida, é necessário observar os seguintes pré-requisitos:

• A validação prévia precisa estar dentro do seu prazo de validade de 30 dias.
• As validações prévias identificam também o padrão de acomodação a que o segurado tem direito.
• Certifique-se sobre sua contratação para a especialidade médica relacionada ao serviço e o plano do segurado.

Nos casos em que for apresentado somente o número da Validação Prévia, confirme a liberação através do atendimento eletrônico no telefone 4004 -5901- Capital e Regiões Metropolitanas e 0800 970 30 30 ¿ demais regiões pelo atendimento eletrônico.


Atendimentos Eletivos
As Validações Prévias para atendimentos programados (eletivos), devem ser solicitadas com antecedência mínima de 48 horas da data de realização do
procedimento.

Urgência ou Emergência
Para os atendimentos de Urgência ou Emergência, pedimos observar as seguintes orientações:

• No primeiro atendimento não será necessária solicitação de Validação Prévia, os segurados deverão ser atendidos de imediato.
• Caso o atendimento no Pronto Socorro evolua para internação, neste momento deverá ser solicitada a Validação Prévia.
• Ao apresentar a cobrança à Seguradora, anexar a justificativa do médico assistente caracterizando o atendimento como urgência/emergência.

Em TODA E QUALQUER cobrança relacionada a atendimentos precedidos de Validação Prévia será OBRIGATÓRIO o preenchimento do número da senha concedida no formulário de faturamento.

Em casos de emergência ou urgência, durante o cumprimento dos períodos de carência nos produtos adaptados a Lei 9656/98, o segurado terá a cobertura assegurada de até 12 (doze) horas de atendimento. Caso seja necessária a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar para a continuidade do atendimento de emergência ou urgência, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do segurado, não cabendo nenhum ônus à seguradora.


3.2 Cancelamento de Validação Prévia - Fax (11) 3759-5600

Terapias

• Exemplo: o segurado recebeu validação prévia para 07 sessões e realizou apenas 05. Para a realização das 02 sessões restantes será buscado um outro prestador ou o segurado desistiu do tratamento.
• Será necessário que o segurado informe ao novo prestador que deverá nos encaminhar pela WEB ou fax (0XX11)3759-5600, juntamente com o novo pedido médico, uma declaração do profissional que realizou as 05 sessões, informando que: ¿ Na Validação Prévia n.º 03/... foram realizadas somente 05 (cinco) sessões."

Obs.: Caso o segurado deseje continuar o tratamento em outro estabelecimento, precisará retornar ao seu médico para pegar um novo pedido, pois o anterior será anexado na conta médica do primeiro prestador de serviço.

Este procedimento é válido para todos os tipos de terapias.

3.3 Procedimentos com utilização de materiais especiais - URA
Fax (11) 3759-5600 opção 8 e Saúde OnLine ¿ envio eletrônico de solicitações de materiais especiais.

Buscando agilizar o processo de concessão de autorizações prévias, ressaltamos que é imprescindível que as solicitações de procedimentos que necessitem de utilização de materiais especiais contenham:

• Especificação completa do material;
• Marca e modelo;
• Fabricante e registro da ANVISA;
• Quantidade necessária;
• Laudos de exames que comprovem a indicação do procedimento e a utilização do material.

Estas solicitações devem ser feitas através do formulário "Validação Prévia de Procedimentos com Materiais Especiais" ¿ (vide modelo no final deste capítulo).

Após o ato cirúrgico, quando houver a necessidade de complementar a lista de materiais previamente validados, o médico assistente deverá elaborar relatório com as devidas justificativas técnicas e solicitar a validação destes materiais complementares. É necessário constar na descrição cirúrgica os materiais utilizados com as respectivas quantidades.

Nos hospitais onde houver auditoria médica externa, esta solicitação deve ser validada pelo médico auditor. O formulário validado deve ser enviado à SulAmérica para análise e emissão da validação.

Nos casos onde houver a necessidade de complemento de materiais, deverá ser preenchido um novo formulário constando todos os materiais utilizados - o formulário deve vir especificado como " Materiais Efetivamente Utilizados".

Nos hospitais que possuem auditoria médica externa, solicitamos disponibilizar o prontuário médico, a validação de materiais e se possível, o laudo dos exames pré e pós-operatórios para análise da auditoria. Sem esta documentação, os materiais não serão autorizados.

Os hospitais que não possuem auditoria médica externa, deverão seguir a rotina da validação prévia e enviar informações complementares, quando solicitadas.

Obs.: Para análise dos materiais especiais é necessário que o procedimento cirúrgico atrelado ao material já tenha sido validado (VPP concedida).

3.4 Lista de materiais especiais sujeitos à Validação Prévia

A relação de mater iais especiais atual izada está disponível no site www.sulamerica.com.br/saudeonline (ícone prestador), podendo ser alterada a qualquer tempo, a critério da seguradora.


3.5 Formulário para Validação Prévia de Materiais Especiais
Veja modelo na página 8 do manual em formato PDF no endereço abaixo:
www.sulamerica.com.br/arquivos/saude/ManualdeOperacoesReferenciadosSeguroSaude.pdf

Seguem alguns prazos de resposta:

• 0800 9700 700 Internações decorrentes de atendimentos no PA/PS - Imediata
• Materiais Especiais (SME/WEB/3759 5600) ¿ 03 dias úteis (Nos casos de emergência, o prestador deve entrar em contato com a Doctor Line, com prazo de resposta em até 06 horas)
• Emergência (Web/Fax 3759 5600) até 02 horas
• Eletivos (Web/Fax 3759 5600) até 10 horas

Exceções:

• Ortopedia e Cirurgia Vascular ¿ 01 dia útil
• Radioterapia, Medicamentos Especiais, Transplante e Buco maxilo ¿ 02 dias úteis

4 FATURAMENTO

As cobranças das contas de serviços médicos e hospitalares devem ser encaminhadas de acordo com a Resolução Normativa n.º 153, que estabelece a Troca de Informação em Saúde Suplementar entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço de saúde sobre os atendimentos prestados aos beneficiários de planos privados de saúde - TISS.

A SulAmérica disponibiliza em seu site o Manual TISS, um manual específico para o referenciado onde constam todas as instruções necessárias sobre as regras de envio de contas no padrão TISS.


4.1 Forma de envio eletrônico

O faturamento eletrônico deve ser enviado através da integradora Orizon Brasil (www.orizonbrasil.com.br) ou através do site SulAmérica Saúde OnLine
(http://www.sulamericasaudeonline.com.br/web/loginprestador/), consulte o manual na opção ANS - Manual de Orientação.

Elimine o envio de documentos físicos aderindo ao processo de certificação digital.

O que é Certificado Digital?
O Certificado Digital é um documento eletrônico que possibilita comprovar a identidade de uma pessoa, uma empresa ou um site, para assegurar as transações online e a troca eletrônica de documentos, mensagens e dados, com presunção de validade jurídica.


4.2 Forma de envio manual

Conforme estabelece o §1º da Resolução Normativa 153 de 28 de Maio de 2007, a utilização do padrão de conteúdo e estrutura para envio de contas de forma Manual deverá ser feito somente nas situações de interrupção de sistema, de forma contingencial.

Nestas situações, o faturamento manual deve ser preenchido nos formulários disponibilizados pela SulAmérica.

Os documentos a ser enviados são:

• GRD ¿ Guia de Remessa de Documentos, assinada e carimbada pelo referenciado;
• Guia correspondente ao serviço prestado devidamente preenchida, conforme Manual TISS;
• Documentos de suporte (pedido médico, relatório médico, etc.).

Cada lote de GRD manual deve conter no máximo 50 contas, sendo obrigatório o preenchimento dos campos abaixo:

• Nome do Prestador
• Código do Prestador
• Tipo de Documento
• Quantidade de documentos
• Data da emissão
• Valor Total
• Assinatura sob Carimbo

4.3 Prazo para apresentação de contas

• Para Clínicas e Laboratórios: não devem ser ultrapassados 90 dias da data do atendimento prestado ao segurado.
• Para Hospitais: não devem ser ultrapassados 90 dias da data da alta hospitalar.

4.4 Endereços para entrega do faturamento

O faturamento poderá ser entregue pessoalmente na sucursal de sua região ou via correio.

PESSOALMENTE nos seguintes locais:

• Prestadores de São Paulo ¿ Capital, Grande São Paulo e ABC
  Rua Joaquim Tavora, 182 - Vila Mariana ¿ Próximo ao Metrô Ana Rosa

• Demais Estados e regiões
  Entrega no endereço da Sucursal de sua região

ATENÇÃO:
No caso de entrega pessoalmente em uma de nossas sucursais lembre-se que, no último dia de cada período a recepção de contas encerra-se às 12 horas.


VIA CORREIO para o seguinte endereço:

SulAmérica Seguro Saúde S.A
A/C SECOT ¿ SEÇÃO DE CONTROLE DE CONTAS
RUA PEDRO AVANCINE 73 ¿ 2º ANDAR ASA OESTE
SÃO PAULO ¿ SP ¿ CEP: 05679-160

ATENÇÃO:
No caso de envio pelo correio, a documentação deverá ser encaminhada impreterivelmente com antecedência de 2 dias da data limite de cada período informada no Cronograma.


4.5 Prazos para entrega e pagamento das contas

As contas deverão ser entregues nos prazos previstos no Cronograma de apresentação e pagamento de contas vigente, inclusive as devoluções ressubmetidas, são sempre programadas para pagamento nas datas divulgadas.

O pagamento das contas processadas será efetuado por conta e ordem dos segurados, também conforme Cronograma previamente estabelecido para o ano vigente, através de crédito em conta corrente bancária.


4.6 Demonstrativo de pagamento

Todos os pagamentos e glosas são apresentados pela SulAmérica juntamente com relatório analítico (denominado "Demonstrativo de Pagamento").

O demonstrativo está disponível para todos os prestadores de forma eletrônica no site da SulAmérica, www.sulamerica.com.br (aba "Credenciados", opção ¿Referenciado Saúde¿) e através da integradora Orizon (www.orizonbrasil.com.br) para os referenciados que encaminham seu faturamento de forma eletrônica.

5 RECURSO DE GLOSA

Entende-se por glosa, a(s) diferença(s) existente(s) entre os valores informados e os liberados para pagamento, sejam eles decorrentes de divergências de cálculo, de contratação, questões técnicas, falhas de digitação e/ou de preenchimento da conta.


5.1 Recurso de Glosa Manual

A revisão da glosa deverá ser solicitada através do formulário de "Recurso de Glosa" ¿ 0054.4066.0997, sendo que, todos os documentos que suportam a não concordância com a decisão inicial, deverão ser encaminhados anexos ao pedido de revisão.

Exemplos: justificativa técnica, comprovação da negociação do serviço, tabela acordada, entre outros. No caso de glosas técnicas, devem ser enviadas as devidas justificativas técnicas.

O formulário deverá ser preenchido e encaminhado em 2 (duas) vias juntamente com as devidas justificativas.

É muito importante enviar uma cópia do demonstrativo de pagamento, indicando o item de serviço onde foi constatada a divergência, bem como o motivo da solicitação da revisão.

Os acertos decorrentes de revisão serão processados conforme cronograma de entrega e pagamento de contas.


5.2 Endereços para apresentação do Recurso de Glosa Manual

No caso dos prestadores que efetuam o recurso manualmente, a entrega desse processo deverá ser feita através das nossas sucursais e/ou pelo correio no seguinte endereço:

CAIXA POSTAL: 11663
AC NURVT
CEP: 05049-970

5.3 Recurso de Glosa Eletrônico - RGE

Com o objetivo de oferecer melhorias no processo de Recurso de Glosas a SulAmérica disponibiliza aos seus referenciados a ferramenta RGE - Recurso de Glosa Eletrônico.

Esta ferramenta está acessível para todos os prestadores que enviam o faturamento de forma eletrônica, através de um link da Orizon ¿ empresa de conectividade que mantém parceria com a SulAmérica em serviços de informática no ramo de saúde.

Confira alguns benefícios do Recurso de Glosa Eletrônico:

• Disponibilização das divergências após o fechamento do pagamento previsto em cronograma;
• Possibilidade de pesquisa e recurso diariamente para identificação de glosa
• Possibilidade de avaliação e recurso eletrônico em aproximadamente 05 (cinco) dias úteis;
• Resposta de forma eletrônica, garantindo rapidez e segurança;
• Redução de custos com impressão de documentos;
• Dilatação do prazo máximo de 30 (trinta) para 90 (noventa) dias para apresentação do recurso de glosas.

Acesse www.orizonbrasil.com.br e confira o passo a passo:

• Selecionar sistema Faturi (Fat. Dativa);
• Digitar Login e Senha;
• Clicar em "Retorno Glosa Novo";
• Acessar "Glosas de Item" ou "Glosas Mat/Med"

Para maiores informações, entre em contato com a Central de Atendimento da Orizon, nos telefones: (11) 3003-7333 e 0800 724 7333.

Temos também à disposição, uma equipe apta para dar apoio na utilização do Recurso de Glosa Eletrônico:
Telefones: (11) 3779 7022 e (11) 3779 7229


5.4 Prazos para apresentação do Recurso de Glosa (Manual Eletrônico)

• Recursos realizados de forma manual: Até o prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data do pagamento, o referenciado poderá solicitar revisão das contas pagas, cujos valores estejam incorretos/divergentes conforme sua análise.
• Recursos realizados de forma eletrônica: No caso dos Prestadores que utilizam a ferramenta RGE ¿ Recurso de Glosa Eletrônico - o prazo para recurso de glosa é 90 (noventa) dias, conforme abaixo detalhado:
  

  Glosa Item: 90 dias a partir da data de publicação da glosa.
  Glosa Mat/Med: 90 dias a contar da data de pagamento da conta.

6 CONTAS DEVOLVIDAS

As contas que apresentam erros de preenchimento ou insuficiência de informações, impossibilitando o seu processamento, são devolvidas aos prestadores através do formulário "Devolução de Documentos de Cobrança".

O prestador deve apresentar as correções, atendendo o(s) motivo(s) da devolução e reapresentando os documentos/conta e o formulário de "devolução" à Seguradora. As correções, justificativas, observações e relatórios médicos podem ser feitos no espaço existente abaixo dos motivos da devolução, no próprio formulário.

Em se tratando do formulário Conta Médica ¿ Consulta Eletiva, o item que apresentou divergência é identificado no campo "item ou parcelas". O formulário de cobrança segue junto com a devolução, somente quando nenhum dos itens foi liberado para pagamento.

Quando da reapresentação das contas devolvidas, através deste formulário, nunca preencha nova GRD. O pagamento destas contas é sempre feito com os dados da GRD original.

Em função dos campos do formulário de Devolução serem auto-explicativos, estamos apenas procedendo a sua reprodução.


6.1 Modelo do Formulário de Devolução de Documentos de Cobrança

Veja modelo na página 13 do manual em formato PDF no endereço abaixo:
www.sulamerica.com.br/arquivos/saude/ManualdeOperacoesReferenciadosSeguroSaude.pdf


6.2 Endereços para reapresentação das contas devolvidas

As contas devolvidas poderão ser entregues pessoalmente na sucursal de sua região ou via correio.

PESSOALMENTE nos seguintes locais:

• Prestadores de São Paulo ¿ Capital, Grande São Paulo e ABC:
  Rua Joaquim Tavora, 182 - Vila Mariana ¿ Próximo ao Metrô Ana Rosa

• Demais Estados e Regiões:
  Entrega no endereço da Sucursal de sua região

ATENÇÃO:
No caso de entrega pessoalmente em uma de nossas sucursais lembre-se que, no último dia de cada período a recepção de contas encerra-se às 12 horas.

VIA CORREIO no seguinte endereço:

SulAmérica Seguro Saúde S.A
A/C SECOT ¿ SEÇÃO DE CONTROLE DE CONTAS
RUA PEDRO AVANCINE 73 ¿ 2º ANDAR ASA OESTE
SÃO PAULO ¿ SP ¿ CEP: 05679-160

ATENÇÃO:
No caso de envio pelo correio, a documentação deverá ser encaminhada impreterivelmente com antecedência de 2 dias da data limite de cada período informada no Cronograma.


6.3 Prazos para entrega e pagamento das contas

A reapresentação das contas devolvidas estão sujeitas aos mesmos prazos previstos no Cronograma de apresentação e pagamento de contas vigente e são sempre programadas para pagamento nas datas divulgadas.

O pagamento das contas processadas será efetuado por conta e ordem dos segurados, também conforme Cronograma previamente estabelecido para o ano vigente, através de crédito em conta corrente bancária.

CAMPANHA CONTRA A FRAUDE
A SulAmérica realiza um trabalho contínuo de combate à fraude em seguros.

São formas de fraudar o seguro: emprestar a carteira do seguro saúde, cobrar por procedimentos não realizados ou incluir não-funcionários no seguro empresarial.

Além disso, utilização do seguro para procedimentos que não têm cobertura, como por exemplo, procedimentos estéticos e solicitação de recibos em duplicidade ou parcelados para aumentar o valor do reembolso também são fraudes.

Desfrutar dos benefícios de um seguro saúde mediante informações e/ou documentos falsos é fraude, além de ser crime previsto no código penal, custa caro para a seguradora e impacta nos negócios de todos os envolvidos.

Neste processo, entendemos a importância de compartilharmos esta iniciativa com nossa rede referenciada, para isso disponibilizamos canais para denúncias de fraude de maneira fácil, prática e totalmente sigilosa.

Denuncie!


Disque Fraude 4002 3433. Sigilo absoluto.

Você também pode denunciar por meio dos canais:
Caixa Postal - 13746 - Rio de Janeiro - RJ
Agência Presidente Vargas
Cep: 20210-972

Pelo site sulamerica.com.br

FRAUDE EM SEGUROS É CRIME COM PENA PREVISTA EM LEI.
CORTE A FRAUDE.